保管場所使用権原疎明書面（自認書）の書き方
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記入例（千葉県の旧様式）
以下は以前の千葉県の様式の保管場所使用権原疎明書面（自認書）です。
2026年秋頃からの全国統一様式とほぼ同じ内容ですので、これを参考に記入の仕方の例をあげたいと思います。ご参考になればと思います。
①普通自動車の車庫証明申請をする時は「証明申請」を◯で囲みます。軽自動車の保管場所届出や保管場所変更届をする場合は「届出」を◯で囲みます。
多くの場合、簡単に言えば、手続きするのが、普通自動車か軽自動車かということです。該当する方に○をします。
※自認書の「届出」に○をする場合については具体的には後述します。
②申請者本人あるいは届出者本人が、土地又は建物のいずれかを所有している場合は、その所有している方を◯で囲みます。（※上記の例は土地のみ所有している場合）
申請者本人あるいは届出者本人が、土地・建物の両方を所有している場合は土地・建物両方に◯で囲んでください。
ここでは保管場所の位置の住所における土地と建物が申請者本人あるいは届出者本人のものかをここでチェックします。
③保管場所の管轄警察署の名称を記入します。警察署署長の個人名ではありませんのでご注意ください。
なお、名称がわからなく、記入しないで申請にいっても警察署の方でゴム印を押してくれるなど対応してくれる場合もありますし、窓口で記入させてもらえる場合もあります。
しかし、本来的には委任を受けてなければ、本人のみしか書くことできないので、管轄警察署を調べた上で記入しておくのがベストです。
④年月日：警察署の窓口へ提出する日以前の日付を記入します。提出する日を確認し、確実にご記入ください。
※申請日より後の日付を記入してしまうと、補正を求められてしまいますので注意しましょう。
年について和暦でも西暦でもどちらでも構いません。
〒・住所・氏名・電話番号：土地・建物の所有者（申請者あるいは届出者）の郵便番号・住所・氏名・電話番号を記入します。
※申請者あるいは届出者が法人の場合であれば、印鑑証明書上の所在地、法人名を記載してください。
※スタンプなど押した場合は、電話番号がない場合もあるので、電話番号があるかを確認してなければ、手書きで確実に記入するようにしてください。
㊞：印鑑は不要です。押印しても受理されます。
自認書の「届出」を○にする場合
上の記載例の①の部分についての補足説明です。
具体的には、主に以下のような場合に必要となります。
①軽自動車を新規に保有したとき
（ⅰ）現在運行していない軽自動車を新規に保有した時（この場合、新車・中古車は問いません）
（ⅱ）軽自動車の保有者を変更した時（新保有者が届出をする必要があります）
②軽自動車に関して保管場所届出が必要な地域へ転入したとき
使用の本拠位置（個人の場合は住所、法人の場合は事務所の所在地）を車庫証明の必要のない地域から必要となる地域に変更し、保管場所（車庫）の位置を同時に変更した時に必要となります。
③保管場所変更届を出す場合
すでに登録あるいは届出をした後に、使用の本拠の位置（個人の場合は住所、法人の場合は事務所の所在地）に変更がなく、保管場所（車庫）を変更したときに必要となります。
その他
自認書は原則、保管場所（車庫）を申請者本人あるいは届出者本人が所有している場合に提出する書類です。しかし、千葉県では、自己所有をしていなくても自己管理という視点から自認書の提出が認められるケースもあります。
☆その他書類作成は以下の記事をご参考ください
