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記入例（千葉県様式）
以下は千葉県の様式の保管場所使用権原疎明書面（自認書）です。
他の都道府県も概ね内容が同じですので、これを参考に記入の仕方の例をあげたいと思います。ご参考になればと思います。
①普通車の車庫証明申請をする時は「証明申請」を◯で囲みます。軽自動車の場合は「届出」を◯で囲みます。
(軽自動車で自認書の「届出」が必要な場合については具体的には後述します。）
②土地又は建物のいずれかを所有している場合は、その所有している方を◯で囲みます。（※上記の例は土地のみ所有している場合）
土地・建物については自分が両方を所有している場合は土地・建物そのまま一つの◯で囲んでください。
③保管場所の管轄警察署の名称を記入します。警察署署長の個人名ではありませんのでご注意ください。
なお、名称がわからなく、記入しないで申請にいっても警察署の方でゴム印を押してくれるなど対応してくれ場合もありますし、窓口で記入しても全く問題ないので、未記入で申請しに行って構いません。
④年月日：警察署の窓口へ提出する日以前の日付を記入します。提出する日を確認し、確実にご記入ください。
※申請日より後の日付を記入してしまうと、補正を求められてしまいますので注意しましょう。
〒・住所・氏名・電話番号：土地・建物の所有者（車の使用者）の郵便番号・住所・氏名・電話番号を記入します。
※申請者が法人の場合であれば、登記簿上の所在地、法人名を記載することに加えて代表者氏名を忘れずに記入してください。
※スタンプなど押した場合は、電話番号がない場合もあるので、電話番号があるかを確認してなければ、手書きで確実に記入するようにしてください。
㊞：個人の場合は、土地・建物の所有者の認印を押印します。
※法人の場合は、社印又は代表者印を押印してください。
自認書の「届出」が必要となる場合
上の記載例の①の部分についての補足説明です。
具体的には以下のような場合に必要となります。
①軽自動車を新規に保有したとき
（ⅰ）一度も運行していない軽自動車を新規に保有した時（この場合、新車・中古車は問いません）
（ⅱ）軽自動車の保有者を変更した時（新保有者が届出をする必要があります）
②軽自動車に関して車庫証明が必要な地域へ転入したとき
使用の本拠位置（個人の場合は住所、法人の場合は事務所の所在地）を車庫証明の必要のない地域から必要となる地域に変更し、保管場所（車庫）の位置を同時に変更した時に必要となります。
③登録自動車（二輪車、軽自動車、小型特殊 以外の自動車）の変更届を出す場合
すでに登録あるいは届出をした後に、使用の本拠の位置（個人の場合は住所、法人の場合は事務所の所在地）に変更がなく、保管場所（車庫）を変更したときに必要となります。
その他注意事項
親族が亡くなられて、相続財産に土地・建物があり、それを車庫として使おうと考えているような場合です。まだ、相続がなされていない場合で申請者（使用者）が管理されている場合は「土地名義人△△△△は既に死亡しており、現在は私が管理しております」と追記すると申請することができます。
☆その他書類作成は以下の記事をご参考ください
